Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета-Урал, 16 мая 2011 г.

Выбирай, а то захвораешь

Как определить, будет ли медицинская страховая компания отстаивать ваши права

1768 просмотров

Особый "рейтинг" работы страховых медицинских организаций разработал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Революционное новшество недавно вступившего в силу закона об обязательном медицинском страховании (ОМС) заключается в том, что работодатели потеряли право заключать со страховыми компаниями коллективные договоры на медицинское страхование своих сотрудников. Сейчас каждый человек сам должен выбрать страховую компанию и при необходимости получить новый полис ОМС либо оставить старый и продолжить пользоваться услугами прежней компании.

Но как выбрать страховую компанию? По каким признакам и приметам понять, что она будет исполнять обязанности перед тобой добросовестно? Об этом за круглым столом "РГ" мы расспрашиваем экспертов: заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области Галину Тюленеву и генерального директора одной из страховых медицинских компаний Галину Коновалову.

"Российская газета": Галина Юрьевна, расскажите, зачем нужен этот рейтинг?

Галина Тюленева: Мы не называем это рейтингом, который расставил бы страховые компании по местам: вот -лидеры, а вот - аутсайдеры. Правильнее сказать - аналитическая справка, показатели работы страховых медицинских организаций. Зачем это нужно? Новый закон об ОМС наделил страховые компании несколькими функциями: оформить клиентам полисы ОМС (по сути - пропуск в бесплатную медицину), выслушать претензии, проинформировать об их правах и обязанностях, далее - оплачивать счета больниц за оказание медпомощи и наконец - защищать интересы своих застрахованных. Важно помнить: ваша страховая компания - не просто агент, который выдает полисы, но и ваш помощник и защитник в любых вопросах оказания медицинской помощи. Не можете получить талон к врачу - обращайтесь в свою компанию. Компания обязана бесплатно вас консультировать, провести экспертизу, если вы жалуетесь на плохое лечение, а если исчерпаны все варианты досудебной защиты - бесплатно представить ваши интересы в суде. Специально для этого в штате компаний работают эксперты по разным медицинским специальностям и квалифицированные юристы. Грамотно написанное исковое заявление - уже половина успеха.

В одиночку пациенту не защитить себя в спорной ситуации. Но проблема в том, что не все страховые компании инициативно и активно отстаивают интересы застрахованных. Показатели работы компаний, которые мы подготовили и разместили на сайте Фонда, должны явиться некой подсказкой людям, если они решили сменить компанию. Для этого мы советуем изучить опыт работы компаний, количество застрахованных, наличие квалифицированных экспертов и юристов, число выигранных судебных исков в пользу пациентов, месторасположение офиса компании, наличие телефона "горячей линии" и многое другое. По совокупности всех характеристик и следует сделать выбор.

"РГ": А многие ли страховые медицинские организации Свердловской области активно работают на благо клиентов?

Тюленева: Косвенно об этом, наверное, можно судить по такому показателю как число выигранных судебных дел против недобросовестных медиков. На Среднем Урале 14 компаний, работающих в программе ОМС. В 2008 году своих клиентов в суде представляли только три страховые компании, в 2010 - уже восемь компаний подали 34 иска. То есть около половины страховщиков, как мы видим, пока пассивны. Правда, данные компании на это возражают, что пациенты просто не обращаются к ним с жалобами, а значит, и защищать в судах некого. Но, думаю, это говорит и о том, что люди просто не верят в своего страховщика. Ведь жалоб на качество работы врачей действительно много. И неудивительно! С прошлого века действует старый отраслевой норматив приема в поликлинике - 12 минут на пациента. Наши врачи должны быть поголовно гениями, чтобы успеть осмотреть за это время пациента, безошибочно поставить диагноз и назначить лечение!

"РГ": Страховые компании получают от Фонда деньги на ведение дел в интересах застрахованных. Галина Викторовна, о каких суммах идет речь?

Галина Коновалова: Относительно небольших: два процента от стоимости территориальной программы госгарантий, установленной на одного жителя Свердловской области - то есть 3320 рублей на человека в год. Конечно, этой суммы недостаточно, чтобы пролечить больного человека с использованием современных лекарств и расходных материалов. Кстати, несмотря на имидж "опорного края", наш регион выделяет на это меньше денег, чем те же Ростовская область (3420 руб.) и Алтайский край (5585 руб.).

"РГ": То есть, условно говоря, здоровые и благополучные жители области "платят" за тяжело больных?

Тюленева: Это принцип общественной солидарности. Сегодня лечение нужно твоему соседу, а завтра может понадобиться и тебе. Например, чтобы "накопить" нужную сумму для сложной операции старику, несколько работающих граждан будут в течение нескольких месяцев отчислять налоги.

"РГ": Новый закон позволяет штрафовать как медучреждения, так и страховые компании за некачественную работу, отказ в помощи...

Тюленева: Да, страховые компании могут "наказать" медиков, которые отказали в помощи пациенту либо оказали ее некачественно или потребовали заплатить деньги за лечение, которое по программе ОМС обязаны были провести бесплатно. В такой ситуации пациенту нужно обратиться в страховую компанию с жалобой. Эксперты компании проведут экспертизу и если претензии подтвердятся, призовут лечебное учреждение к ответу. Например, в 2010 году компании оштрафовали медучреждения в общей сложности на 70 миллионов рублей. Небольшую часть этой суммы компании оставляют себе как бонус за работу. Но иногда люди жалуются в наш Фонд и на "ленивые" страховые компании, которые отказываются защищать интересы своих клиентов. В этом случае мы проводим проверку и уже со своей стороны штрафуем страховщика. В текущем году, кстати, требования к страховым компаниям стали строже - нарушением, например, стало считаться отсутствие сайта, горячей телефонной линии для пациентов...

"РГ": Есть прогноз, что в ближайшие год-два страховых компаний будет все меньше, в том числе из-за повышенных требований к их уставному капиталу. Что, если пациент обратится в больницу или поликлинику и окажется, что компании, которая его застраховала, уже не существует?

Тюленева: По закону страховщик заранее должен оповестить всех своих застрахованных об уходе с рынка. За это время человек должен выбрать другую компанию. Если по какой-то причине вы этого не сделаете, в течение двух-трех месяцев функцию вашего страховщика выполняет ТФОМС. Но потом все равно необходимо выбрать одну из компаний.

Коновалова: В любом случае отказать в медпомощи в подобной ситуации пациенту не должны. А если человек не может выбрать страховщика, или ему некогда это сделать, этот выбор за него может сделать ТФОМС. Фонд готовит списки "молчунов" и условно делит их между страховыми компаниями. В течение трех дней компании должны выйти на гражданина и предложить ему застраховаться у них. Человеку остается прийти, написать заявление, и затем получить новый полис.

"РГ": А как бы вы лично выбрали медицинского страховщика?

Коновалова: Я бы постаралась получить максимум информации о каждой из компаний. Первым делом изучила бы их сайты: есть ли на них полезные сведения об ОМС, нормативные документы, контакты компании. Другой важный признак - наличие штатных экспертов и юристов в компании, причем работающих в Свердловской области. Ведь порой клиенты приходят к нам с настолько серьезными жалобами на медиков, что специалистам приходится часами обсуждать с человеком проблему. Также немаловажным является территориальная близость компании или ее представительств.

Тюленева: Конечно, нет какого-то одного критерия, который покажет: вот эта страховая компания защищает интересы людей, а эта не защищает. К примеру, начать выбирать страховую компанию можно с простого обзвона компаний. Такой эксперимент мы недавно проводили: попросили человека позвонить в компании с одной фразой: "Я у вас застрахован, у меня есть такая-то проблема". Реакция страховщиков оказалась очень разной. В трети компаний клиента просто "послали подальше". А вот в других консультанты вежливо отвечали: "Мы рады, что вы позвонили, постараемся вам помочь". После этого выбор будет очевиден! Важно, чтобы у компании была бесплатная телефонная "горячая линия", желательно круглосуточная. Пока некоторые такие линии оказываются пустышками - мы не смогли дозвониться по ряду телефонов, номера постоянно заняты. Еще один важный признак, о котором уже говорилось, это обеспечение защиты прав граждан в суде. Выбирать страховую компанию нужно взвешенно и при этом помнить, что этот выбор вы делаете как минимум на год, и менять компании, как перчатки, не получится.

На заметку

Оформить новый полис ОМС нужно, если в семье появился новорожденный ребенок, если вы потеряли старый полис (или он пришел в негодность) либо изменились ваши личные данные (ФИО)

Место жительства, отличное от того, что указано в вашем полисе, как и новое место работы не являются основанием для отказа в оказании медицинской помощи

Людям, поменявшим работодателя, или переехавшим на другую территорию, нет необходимости менять полис

При расторжении трудового договора работодатель не должен забирать полис ОМС у бывшего работника

Поменять страховую медицинскую компанию можно только раз в год не позднее 1 ноября

Чтобы перейтик другому страховщику, достаточно подать заявку на выдачу полиса в ту компанию, которую вы выбрали;Оформить новый полис ОМС нужно, если вы потеряли старый или изменили ваши личные данные (ФИО).

Дарья КЕЗИНА, Свердловская область

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Свердловской области 357 Персоны: Коновалова Галина Викторовна Тюленева Галина Юрьевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »